← Вся энциклопедияАпитерапия и здоровье

Сахарный диабет 2 типа

Материал носит справочный характер и не является медицинской рекомендацией. Перед применением мёда и продуктов пчеловодства в лечебных целях проконсультируйтесь с врачом.

Определение и эпидемиология

  • Сахарный диабет 2 типа (СД2) — хроническое метаболическое заболевание, характеризующееся прогрессирующим нарушением углеводного обмена вследствие относительной недостаточности Инсулина и/или снижения чувствительности периферических тканей к его действию (Инсулинорезистентность).
  • СД2 составляет 90–95% всех случаев Сахарный диабета, являясь одной из ведущих неинфекционных пандемий XXI века.
  • По данным Международной диабетической федерации (IDF) на 2021 год, в мире зарегистрировано 537 миллионов взрослых с диабетом; прогнозируется рост до 783 миллионов к 2045 году.
  • Распространённость СД2 увеличивается с возрастом, однако в последние десятилетия наблюдается значительное «омоложение» заболевания, включая подростковый возраст на фоне ожирения.

Этиология и патогенез

Генетические факторы

  • СД2 — полигенное заболевание с выраженным семейным накоплением: риск развития у потомства при наличии одного больного родителя составляет 40%, при обоих — 70–80%.
  • Идентифицировано более 400 генетических локусов, ассоциированных с СД2, включая гены TCF7L2, KCNJ11, PPARG, SLC30A8, FTO.
  • Эпигенетические модификации (метилирование ДНК, модификации гистонов) могут модулировать экспрессию генов в ответ на факторы окружающей среды, включая внутриутробное программирование.

Молекулярные механизмы

  • Инсулинорезистентность — снижение чувствительности инсулинозависимых тканей (мышечной, жировой, печёночной) к действию инсулина. Патогенетические механизмы включают:
    • Нарушение фосфорилирования субстрата инсулинового рецептора (IRS-1/2).
    • Активацию сериновых киназ (JNK, IKKβ, PKCθ) под влиянием липотоксичности и оксидативного стресса.
    • Дисфункцию митохондрий в скелетных мышцах с накоплением внутриклеточных липидов.
    • Хроническое субклиническое воспаление жировой ткани с инфильтрацией макрофагами и продукцией провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-6, лептин).
  • Секреторная дисфункция β-клеток — прогрессирующее снижение первой и второй фазы секреции инсулина, связанное с:
    • Глюкозотоксичностью — повреждение β-клеток хронической гипергликемией.
    • Липотоксичностью — накопление церамидов и диацилглицеролов.
    • Амилоидозом островков Лангерганса с отложением амилина (IAPP).
    • Оксидативным стрессом и эндоплазматическим ретикулум-стрессом.
    • Аутофагией и апоптозом β-клеток.
  • Нарушение инкретинового ответа — снижение секреции Глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП), что усугубляет постпрандиальную гликемию.
  • Дисрегуляция глюконеогенеза в печени — повышенная продукция глюкозы печенью вследствие инсулинорезистентности гепатоцитов и гиперинсулинемии.
  • Нарушение оси «кишечник–мозг–печень» — изменение микробиома (дисбиоз), снижение секреции бутирата, активация толл-подобных рецепторов (TLR4).

Факторы риска

  • Модифицируемые:
    • Ожирение абдоминального типа (окружность талии > 94 см у мужчин, > 80 см у женщин).
    • Гиподинамия (менее 150 минут аэробной нагрузки в неделю).
    • Нерациональное питание: избыток рафинированных углеводов, трансжиров, недостаток пищевых волокон.
    • Артериальная гипертензия (АД ≥ 140/90 мм рт. ст.).
    • Дислипидемия: уровень триглицеридов ≥ 1,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,3 ммоль/л у женщин.
    • Курение, хронический стресс, дефицит сна.
  • Немодифицируемые:
    • Возраст ≥ 45 лет.
    • Этническая принадлежность (афроамериканцы, латиноамериканцы, азиаты, коренные народы — повышенный риск).
    • Семейный анамнез СД2 у родственников первой линии.
    • Гестационный диабет в анамнезе, рождение ребёнка с массой > 4 кг.
    • Синдром поликистозных яичников.

Клиническая картина

Симптоматика

  • Классические симптомы (часто отсутствуют или стёрты):
    • Полиурия, полидипсия, полифагия.
    • Сухость кожи и слизистых, кожный зуд.
    • Потеря массы тела (менее характерна, чем при СД1).
  • Асимптомное течение — у 30–50% пациентов СД2 диагностируется случайно при профилактическом обследовании.
  • Неспецифические проявления:
    • Слабость, утомляемость, снижение работоспособности.
    • Рецидивирующие инфекции (кожные, мочевыводящих путей, кандидоз).
    • Парестезии, судороги в икроножных мышцах.
    • Снижение остроты зрения, «туман» перед глазами.
    • Медленное заживление ран.
  • Манифестные осложнения при первичной диагностике (у 20–30% пациентов):
    • Диабетическая ретинопатия (кровоизлияния, микроаневризмы).
    • Диабетическая нефропатия (альбуминурия, снижение СКФ).
    • Диабетическая полинейропатия (симметричная дистальная сенсомоторная).
    • Макрососудистые поражения: Ишемическая болезнь сердца, Инфаркт миокарда, Инсульт, Атеросклероз периферических артерий.

Физикальное обследование

  • Антропометрия: ИМТ ≥ 25 кг/м² (избыточная масса), ≥ 30 кг/м² (ожирение); окружность талии — абдоминальное ожирение.
  • Кожные проявления: черный акантоз (гиперпигментация в складках), липоидный некробиоз, ксантомы.
  • Неврологический статус: снижение вибрационной и тактильной чувствительности, ослабление сухожильных рефлексов.
  • Осмотр стоп: деформации, гиперкератоз, трофические язвы, признаки диабетической стопы.

Диагностика

Лабораторные критерии (ADA, 2023)

  • Гликированный гемоглобин (HbA1c) ≥ 6,5% (48 ммоль/моль) — метод должен быть сертифицирован NGSP.
  • Глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) — не менее 8 часов голодания.
  • Глюкоза плазмы через 2 часа при пероральном глюкозотолерантном тесте (ПГТТ) ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) — нагрузка 75 г безводной глюкозы.
  • Случайная глюкоза плазмы ≥ 11,1 ммоль/л при наличии классических симптомов гипергликемии.
  • При отсутствии явной гипергликемии диагноз подтверждается повторным тестированием в другой день.

Дифференциальная диагностика

  • СД1 (аутоиммунный): определение Аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD65) и других островковых антител, С-пептид < 0,2 нмоль/л.
  • MODY (моногенные формы): семейный анамнез, молодой возраст, отсутствие ожирения, генетическое тестирование.
  • Панкреатогенный диабет (тип 3c): экзокринная недостаточность, панкреатит, гемохроматоз.
  • Стероидный диабет, диабет при эндокринопатиях (акромегалия, синдром Кушинга, феохромоцитома).
  • Диабет, индуцированный лекарственными препаратами (глюкокортикоиды, тиазиды, антипсихотики).

Скрининг

  • Проводится всем лицам ≥ 45 лет, а также моложе при наличии факторов риска.
  • Периодичность: каждые 3 года; при преддиабете — ежегодно.
  • Предиабет: HbA1c 5,7–6,4%, глюкоза натощак 5,6–6,9 ммоль/л, ПГТТ 7,8–11,0 ммоль/л.

Лечение

Немедикаментозные стратегии

  • Медицинское питание:
    • Снижение калорийности на 500–1000 ккал/сут от физиологической нормы.
    • Углеводы: 45–60% суточной калорийности, предпочтение продуктам с низким гликемическим индексом.
    • Жиры: < 35%, ограничение насыщенных (< 7%) и трансжиров.
    • Белки: 15–20%, при нефропатии — 0,8 г/кг.
    • Пищевые волокна: 25–35 г/сут.
  • Физическая активность:
    • Аэробные нагрузки ≥ 150 мин/нед умеренной интенсивности.
    • Силовые упражнения ≥ 2 раза в неделю.
    • Снижение массы тела на 5–10% от исходной — значимое улучшение гликемического контроля.
  • Обучение пациентов: школы диабета, самоконтроль гликемии, управление стрессом, отказ от курения.

Фармакотерапия

Метформин

  • Препарат первой линии при отсутствии противопоказаний.
  • Механизм: снижение глюконеогенеза в печени, повышение чувствительности периферических тканей, уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике.
  • Начальная доза 500 мг 1–2 раза/сут, титрация до 2000 мг/сут.
  • Побочные эффекты: желудочно-кишечные расстройства, дефицит витамина B12, лактатацидоз (редко, при почечной недостаточности).
  • Противопоказания: СКФ < 30 мл/мин/1,73 м², острые состояния с гипоксией.

Инкретиновые препараты

  • Агонисты рецепторов ГПП-1 (эксенатид, лираглутид, семаглутид, дулаглутид):
    • Стимулируют глюкозозависимую секрецию инсулина, подавляют секрецию глюкагона, замедляют опорожнение желудка.
    • Снижают массу тела, обладают кардиопротективным и нефропротективным действием.
    • Побочные: тошнота, рвота, диарея; риск панкреатита (спорно).
  • Ингибиторы ДПП-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин):
    • Повышают концентрацию эндогенных инкретинов.
    • Нейтральны в отношении массы тела, низкий риск гипогликемии.
    • Применяются в комбинации с метформином.

Ингибиторы SGLT2

  • Глифлозины (дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин) — блокируют реабсорбцию глюкозы в проксимальных канальцах почек.
  • Эффекты: глюкозурия, снижение массы тела, АД, доказанная кардио- и нефропротекция.
  • Побочные: генитальные микозы, полиурия, дегидратация, кетоацидоз (редко), ампутации нижних конечностей (канаглифлозин).

Секретогоги инсулина

  • Производные сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глимепирид) — стимулируют секрецию инсулина, закрывая K-АТФ-каналы β-клеток.
  • Эффективны, но риск гипогликемий и увеличения массы тела.
  • Глиниды (репаглинид, натеглинид) — короткого действия, контролируют постпрандиальную гликемию.

Тиазолидиндионы

  • Пиоглитазон, росиглитазон — агонисты PPARγ, повышают чувствительность тканей к инсулину.
  • Эффективны при выраженной инсулинорезистентности, но вызывают задержку жидкости, увеличение массы тела, риск переломов.

Инсулинотерапия

  • Показания: декомпенсация (HbA1c > 9%), прогрессирующее снижение секреции инсулина, противопоказания к пероральным препаратам, острые осложнения.
  • Схемы: базальный инсулин (гларгин, детемир, деглудек) — 0,1–0,2 ЕД/кг/сут; интенсифицированная терапия (базис-болюсная) при неэффективности.
  • Комбинированные препараты: инсулин + агонисты ГПП-1 (иДегЛира).

Хирургическое лечение

  • Метаболическая хирургия (бариатрические операции: рукавная резекция желудка, шунтирование желудка):
    • Показана при ИМТ ≥ 40 кг/м² или ≥ 35 кг/м² с сопутствующими заболеваниями.
    • Ремиссия СД2 достигается у 60–80% пациентов в течение 1–2 лет.
    • Механизмы: снижение веса, изменение секреции инкретинов, улучшение чувствительности тканей.

Мониторинг и цели лечения

  • Целевые показатели (индивидуализация по возрасту, коморбидности, риску гипогликемий):
    • HbA1c < 7% (у молодых без осложнений — < 6,5%; у пожилых с коморбидностью — < 8%).
    • Глюкоза натощак: 4,4–7,2 ммоль/л; постпрандиальная (через 2 ч): < 10,0 ммоль/л.
    • АД < 130/80 мм рт. ст.; ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л (при ССЗ — < 1,4 ммоль/л).
  • Самоконтроль гликемии: при инсулинотерапии — ежедневно; при пероральной терапии — 2–4 раза в неделю.

Осложнения

Микрососудистые

  • Диабетическая ретинопатия — ведущая причина слепоты среди трудоспособного населения. Стадии: непролиферативная, препролиферативная, пролиферативная; макулярный отёк.
  • Диабетическая нефропатия — прогрессирующее снижение СКФ, альбуминурия; терминальная почечная недостаточность требует диализа или трансплантации.
  • Диабетическая нейропатия — дистальная симметричная полинейропатия, автономная (кардиоваскулярная, гастроинтестинальная, урогенитальная).

Макрососудистые

  • Ускоренный Атеросклероз коронарных, церебральных и периферических артерий.
  • Риск Инфаркт миокарда и Инсульт повышен в 2–4 раза.
  • Синдром диабетической стопы — язвенные дефекты, остеомиелит, гангрена; причина 70% нетравматических ампутаций.

Острые осложнения

  • Гиперосмолярное гипергликемическое состояние — тяжёлая дегидратация, гипергликемия > 33 ммоль/л, осмолярность > 320 мОсм/кг, без кетоацидоза; летальность до 15–20%.
  • Диабетический кетоацидоз — реже, чем при СД1, но возможен при стрессе, инфекциях, отмене инсулина.
  • Гипогликемия — ятрогенное осложнение терапии; тяжёлые эпизоды ассоциированы с сердечно-сосудистыми событиями.

Профилактика

  • Первичная профилактика (преддиабет):
    • Модификация образа жизни: снижение массы тела ≥ 7%, физическая активность ≥ 150 мин/нед — снижает риск развития СД2 на 58%.
    • Метформин (850 мг × 2) — снижает риск на 31% (DPP-исследование).
  • Вторичная профилактика — раннее выявление и адекватный контроль гликемии, АД, липидов.
  • Третичная профилактика — предотвращение прогрессирования осложнений, скрининг ретинопатии (ежегодно), нефропатии (ежегодно), нейропатии (ежегодно), осмотр стоп (каждые 3–6 месяцев).

Прогноз

  • При адекватном контроле продолжительность жизни сопоставима с общей популяцией.
  • Каждое снижение HbA1c на 1% ассоциировано с 21% снижением риска микрососудистых осложнений и 14% — инфаркта миокарда.
  • Основные причины смерти: сердечно-сосудистые заболевания (около 50%), онкологические заболевания, инфекции, почечная недостаточность.

Заключение

Сахарный диабет 2 типа представляет собой гетерогенное метаболическое расстройство, в основе которого лежат инсулинорезистентность и прогрессирующая дисфункция β-клеток. Многофакторный патогенез, включающий генетические, эпигенетические и средовые компоненты, определяет необходимость комплексного подхода к терапии. Современная стратегия лечения базируется на ранней диагностике, агрессивной модификации образа жизни, рациональной фармакотерапии с учётом кардиоренальных рисков и индивидуальных особенностей пациента. Достижение целей гликемического контроля в сочетании с управлением артериальным давлением и дислипидемией позволяет существенно замедлить прогрессирование осложнений и улучшить качество жизни.